笔趣阁 > 苟在诊所练医术 > 第262章 逐一排除,换个思路得出的诊断

第262章 逐一排除,换个思路得出的诊断


第262章  逐一排除,换个思路得出的诊断

        通过血常规,基本已经明确紫癜原因为血小板减少,导致患者皮下出血。

        现在已经基本排除了先天血液疾病的可能。

        然后三种后天常见紫癜原因都值得怀疑。

        因为患者出现血小板减少,根据过敏性紫癜一般不伴随血小板减少这一特征,能够初步把过敏性紫癜排除。

        那就只剩下药物性紫癜与感染性紫癜。

        想要确定是哪一种紫癜,李敬生没有急着再申请新的检查,而是从血小板减少入手,进一步深入分析。

        此时此刻,真的是书到用时方恨少。

        医学生在学校学的那点教材肯定是远远不够的。

        李敬生平时喜欢看书,在医学知识这一块,他自认为还算学识比较渊博。

        但是在临床上遇到这种非擅长领域的疑难疾病,他有些捉襟见肘。

        绞尽脑汁苦苦回忆着关于血小板减少的常见原因。

        原发型血小板减少性紫癜可分为急性与慢性两种类型。

        急性型可出现严重自发性皮肤粘膜出血倾向。

        血小板通常少于20乘以十的九次方每升。

        儿童最为常见。

        这个患者的年龄接近六十岁,血小板目前是80左右。

        他初步将急性型排除。

        然后再来说说慢性型血小板减少性紫癜,出现此病多为青年,发病率女性要多于男性。

        通常表现为发病缓慢,血小板在30到80之间最为常见。

        但是这个病,血小板大于50乘以十的九次方每升者,往往没有明显症状。

        故而,与这个患者也有不符之处。

        李敬生的诊断到这里,并没有陷入困境。

        血小板减少并不止原发型这一类,还有继发性血小板减少。

        他努力回忆着关于继发性血小板减少的相关医学知识。

        幸好昨天把医师等级升到了副主任级别,现在进行诊断时如有神助,许多尘封已久的医学知识,只要想到了,纷纷被唤醒。

        人体的大脑最为神秘,被开发不到10%。

        很多都处于沉睡状态。

        而且脑细胞有着自己的一套新旧更替机制。很多记忆随着时间推移会慢慢变得模糊,这时候需要重新温习或者唤醒这一部分记忆,得到加深与巩固。

        这也是为什么刻骨铭心的瞬间,我们哪怕时隔数十年也不会忘记的原因。

        因为这些印象深刻的事情,往往很容易多次被唤醒。

        但是枯燥的知识学过后,如果用不上,可能会一直扔在记忆的宝库中不管它。

        然后随着时间推移,慢慢淡忘。

        李敬生的医生等级提升,感觉所有学过的医学知识都被唤醒。这些记性得到了加强。

        而且诊断时,那种全局观更加凸显。

        主治医师诊断,一般只局限于自己擅长的那个领域,最多就是偶尔触及其它细分领域。

        副主任医师诊断,则已经有了很强的全局观,对人体的九大系统,三大循环,皆是了然于胸。往往在诊断疾病时可以跨域诊断,触类旁通。

        “继发性血小板减少可分为药物性、感染性、免疫性、血液病几大类。”

        他成功唤醒了这一类别的医学知识。

        药物性血小板减少,既可以是药物对骨髓的抑制作用,也可以是免疫性的。

        如果是对骨髓抑制,常伴有贫血、白细胞减少。

        如果是免疫性常发生于再次用药后,一般表现为突发,血小板功能障碍。

        比如巨大血小板综合征,血小板无力症,贮存池病等等。

        这种情况非常罕见。

        初步将免疫性出问题的可能排除。

        再想到患者的血常规结果提示白细胞计数为21左右,成年人的白细胞正常计数应该在4到10之间。

        这个明显是大幅升高的。

        如果是骨髓抑制,白细胞应该减少才对,怎么反而大幅上升呢?

        诊断到这里,开始陷入困境。

        能够被评委组选出来当考题的病例,这难度简直就是地狱级。

        估计这种病人扔到一般的三甲医院,直接能够干废好几个‘砖家’了。

        李敬生抬头看向会场的医生们,很多人已经一脸颓败的选择直接放弃。

        就好比一个学历史的,非要让他去答辩经济课题,这纯粹就是虐待人家。

        没人喜欢被虐。

        除了李敬生、连涛这种天生喜欢钻研医学,真正热爱医学的人。

        绝大多数医生选择从医,最开始或许并非热爱,而仅仅只是觉得医生的收入高,社会地位不错,稳定。

        后来工作以后,慢慢发现治病救人可以带来很大成就感,让人很快乐,渐渐热爱上了这一行。

        李敬生再次低头盯住平板电脑,诊断到了这里,眼看着只差最后一两步了,没道理中途放弃。

        他觉得难,别人同样觉得难。

        “得换个角度,不能钻在血小板减少这一个因素里面出不来。”

        李敬生的诊断陷入困境后,他立刻进行调整。

        更换诊断方向。

        钻牛角尖是诊断疑难病例最容易发生的事情。

        说到底,每个医生对自己的诊断、学识,都会自然而然的充满自信。

        即便这个自信有可能是盲目自信,依然会自我安利,无法自拔。

        开诊所的医生不一样。

        特别是自己又当老板又当医生,在诊断各种病例时,总是竭尽所能。

        千方百计也要把病因查出来。

        因为只要查出病因,就能避免出事故,同时还能赚上一大笔治疗费。如果是疑难病例,还能提升诊所的口碑与声誉。

        有这么多的奖励机制,诊所老板们诊断各种疾病都会拼命提升诊断效率。

        “患者最开始的病因是头痛、咽痛、发热,这些症状与流行性感冒非常相似。那他会不会是病毒感染呢?”

        李敬生决定从患者的症状入手试试看。

        他盯着患者的皮肤照片仔细查看,并且将其放大,以便能看清细节。

        手背、腿部,全都是大小不等的紫色瘀斑。

        他之前着重查看那些大的紫斑,现在改变思路后,盯着一些细小的紫斑查看。

        “这也有可能不是皮下出血,而是弥漫性血管内凝血。”

        此刻,心血管疾病诊断多少派上了一些用场。

        “如果真是弥漫性血管内凝血,肯定是急性。”

        他的思路不断获得新的突破。

        患者在服药后第二天的样子开始出现脸部、四肢的皮下紫癜,大小不一。

        说明起病非常急。

        “突发紫癜、急性弥漫性血管内凝血、上呼吸道感染、咽部疼痛并充血、发病前服用过抗生素和解热镇痛药、头痛、发热、脐周轻度压痛、血小板轻度减少、白细胞与中性分粒细胞都明显增高……”

        他把所有的信息与初诊成果综合在一起,然后开始去寻找与这些病症候对得上号的疾病。

        这个方法其实非常实用。

        有点类似于计算机的智能搜索,提供的信息越全面,搜索出来的结果也会越精准。

        “脑膜炎引发的败血症好像就有着较多的类似症状。”

        最耳熟能详的,莫过于脑膜炎双球菌败血症了。

        李敬生的眼神一点点变得明亮。

        “还有一个疑点,患者伴随脐周轻度压痛,关节与股肉酸痛,这些症状与过敏性紫癜非常相符。”

        但是根据他的医学知识和临床经验,像患者这种全身性的皮肤粘膜广泛出血,血小板的数量通常会非常低,一般不可能高于50乘以十的九次方每升。

        大多数这种广泛出血,血小板的计数都在30以下。

        “要不要查个胸片看看呢?”

        如果可以的话,还可查个心电图。

        只是每多做一项检查就要扣掉一到两分,他显得非常慎重。

        他还是怀疑病毒性脑膜炎的可能比较大。

        如果真是这样的话,查心电图与胸片,纯粹就是浪费。

        不如查个血气分析。

        别看它的名字很有科技感,其实就是一个常规检查而已。

        血气分析主要是抽取一部分动脉血液进行相关的指标检查。

        包括氧分压二氧化碳分压乳酸等等指标。

        它主要用于评估人体的微循环代谢功能状态。

        点击这个检查申请后,他又被扣掉了一分。

        <div  class="contentadv">        已经扣两分了。

        到目前为止,已经查了一个血常规,一个血气分析。

        点击血气分析后,结果很快出来了。

        这说明给患者诊治过程中,做过这个检查项目。

        他心中暗喜,路径应该是对的。

        看来这一年多时间在诊所并没有白锻炼。

        当然了,主要是获得属性面板后的这三个多月收获最大。

        巧妇难为无米之炊,要不是这三个多月的求诊病人越来越多,给了他充足的实践机会,也不可能提升得这么快。

        血气分析结果:代谢性酸中毒失代偿,二氧化碳分压27.6mmhg,氧分压132.7mmhg,血清钾2.7mmol/l,钠与氯均在正常范围内。

        尿素氮29.9mg/dl,血红蛋白163g/l,白细胞18乘以十的九次方每升。

        中性粒细胞点89%。

        血小板43乘以十的九次方。

        看到这个结果,李敬生的嘴角扯了扯。

        纯粹就是个BUG嘛。

        患者第一次入院查的血小板计数是80左右,现在变成了43。

        说明这是患者入院经过治疗后,再查出来了结果。

        这短短的时间内,患者的血小板降了近一半。

        这是用药治疗后出问题了?

        还是病情发生了重大变化?

        李敬生一脸鸡贼的露出笑容,暗自琢磨着。

        他再次抬头查看会场,发现有人也露出了与他一样鸡贼的笑容。

        看来这些医生同样想到了申请血气检查。

        得抓紧时间,不然被人抢了先,那就太可惜了。

        他有把握,到目前为止,像自己一样只用掉了两个常规检查机会的医生怕是屈指可数。

        不排除血液疾病领域的大佬,因为临床经验极其丰富,用掉的检查机会有可能比他更少。

        有真正实力的专家,在自己擅长的领域内,真的能做到这么变态。

        甚至只要听一听患者的病情描述,就能把病因诊断出来。

        他看了一眼血气分析时间,距离患者入院初诊时间相差只有两个多小时。

        这么短的时间内,患者应该还没来得及办理住院手续。

        医院接诊到这类患者,不可能头铁的啥检查都不做,直接把病人往医院里收。

        否则,医院早八百年就破产了。

        并不是每一个家属都好说话。

        死一个人,起码赔几十万。哪怕是大一点的医院,一天随便死一两个病人,医院一天基本上白忙活了。

        而且死亡率过高,会引发多种监督与考核。

        这个患者是晚上八点多去医院看病,因为身上出现大量紫癜,害怕嘛。

        万一晚上睡着了,翘了怎么办?

        患者自己不怕,家人也怕啊。

        肯定连夜催着上医院看看。

        晚上,专科门诊都是下班的,只有急诊、猝中中心这些地方是二十四小时值班。

        患者只是皮肤出现紫癜而已,不可能跑去挂猝中中心的号。

        去了人家也不会收。

        因为这根本就不是胸痛、心血管疾病。

        所以只能挂普通急诊。

        急诊并无收住院病人的权力,得请专科医生来捞人。

        这样一分析,李敬生估计这个病人入院两小时,恐怕都在排队、做各种检查。

        晚上值斑的急诊医生,很多都是没啥经验的年轻医生。

        开的检查那能少得了吗?

        看到患者一身的紫癜,换作哪个年轻医生心里不得发颤?

        那肯定要把该做的检查都给做一遍啊!

        所以,患者这两小时应该没得到任何治疗。在短短的两小时内,病情变化如此之快,普通的病毒性脑膜炎还没这个能力。

        李敬生能想到的,只有暴发性脑膜炎,还是急性的那种。

        患者的血小板突然下降一倍,人肯定顶不住。

        这时候多半处于休克状态了。

        他暗自推测着患者当时的状态。

        考官也很贼,故意不把这些病情进展信息告诉大家。让参赛的众人自行诊断,自行脑补。

        那些经验丰富的医生占有很大优势。

        比如李敬生就是其中一员,一想到患者的血小板在两个小时内下降一半,跌了近40,他立刻就能预判到患者当时处于休克状态。

        医院不可能看着病人挂掉而不管,急诊医生肯定会立刻对患者展开抢救。

        血气分析显示患者酸中毒。

        但是这份血气分析的检查结果到底是在患者出现休克前做的,还是休克后做的?

        估计多半是休克后紧急补做的。

        那么患者休克后,接诊医生多半慌得一批,这时候病因不明,怎么抢救?

        患者虽然入院前有呼吸道感染迹象,但是谁敢肯定是肺炎导致休克?

        这时候的抢救措施必定偏于保守。

        加强抗生素,积极补充血容量是常规操作。

        大医院给这种患者急救,补充血容量,输入晶体液、血浆的可能最大。

        而且应该会插管导尿,保持尿量一百五六十毫升左右。

        为了让抢救效果更理想,应该还会用升压药。

        用了升压药后,李敬生预判,患者的紫癜可能会加重,小片合成大片的可能性非常高。

        这个病例被挑选出来做考题,说明病人最后肯定被治好了。

        不然那个接诊的医院和主诊医生不是被打脸吗?

        再说了,万一病人死亡,考题的答案就会充满不确定性。

        很多治疗措施只有用到病人身上,试过后才知道行不行。而不是仅凭经验进行预判就能得到答案。

        想明白后,李敬生开始根据结果反推。

        最终依然认定是暴发性脑膜炎的可能性最大。

        原发性血小板减少性紫癜,因为存在一些不相符之处,被他彻底放弃。

        没有再犹豫,他直接在答案那一栏写上,因患者入院后两小时左右,血小板骤降,怀疑患者出现休克,说明病情进展迅速且凶猛。原发性血小板减少性紫癜多有不符之处,患者入院前存在呼吸道感染、头痛、发热等症状,行血气分析显示酸中毒,故而我认为病毒感染后导致暴发性脑膜炎的可能最高。

        写完后,他给出治疗措施。

        建议抗休克治疗后,使用大剂量青霉素1100万单位静脉点注,补液补钾,纠正酸中毒。必要时可气管插管,呼吸机辅助急救。

        写完答案,提交。

        他轻轻吐出一口浊气。虽然只是回答一个考题,但是仍然让他如同亲临战场,对一个紫癜病人展开了一场生死大抢救。

        领队的晋副院长有些惊讶的看了看李敬生。

        因为第二医院来这么多医生,很多都是刚点开平板电脑看了看,然后很快放弃。

        坚持到最后,并且在平板上书写答案的人,只有李敬生一个。

        “初生牛犊不怕虎啊!不管答案是否正确,至少这份积极参赛的态度非常好。”

        晋院长觉得同样都是零分,写了答案总比交白卷要强。

        只是感觉第一个考题确实有点难,因为他暗自观察整个会场,三千多名参赛选手,95%以上的医生,没坚持过五分钟。

        时间在一点点过去。

        主持人切换了台上的大屏幕画面,显现出一个倒计时的画面。

        并且传来滴答滴答的走时声。

        这是在提醒参赛选手们抓紧时间答题。

        因为是比赛,几千人参与,不可能任由参赛选手们不限时答题。

        “好,时间到!感谢每一位参赛医生的积极参与,下面请看系统评分与排名。”

        主持人的话音刚落,大屏幕上的画面再次发生变化。

        “计分统计中!”

        这年头,高科技就是好。

        要是人工计分,评委们当场非得累死不可。而且一天之内能出成绩算是高效率了。

        三千多双眼睛都紧紧盯着大屏幕。

        很多人都摒住了呼吸,紧张的看着。

        特别是那些成功提交了答案的参赛选手,一个个都是既紧张又期待。

        谁不想在第一场比试中露一把脸?

        大家都想争光。

        李敬生反而一脸淡然,因为这并非他擅长的领域。能拿到名次,来个开门红,自然可喜可贺。

        要是没能进入名次,这次的诊断也给他带来了很大的进步。


  https://www.biqivge.com/book/26433780/95131170.html


请记住本书首发域名:biqivge.com。笔趣阁手机版阅读网址:m.biqivge.com